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        第一條  為加強醫(yī)療工傷生育保險參保人員就醫(yī)管理，培育參保人員個人誠信意識，防止和打擊各種騙取保險基金行為，根據(jù)《社會保險法》和我市醫(yī)療工傷生育保險政策及管理制度規(guī)定，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于我市醫(yī)療工傷生育保險的全體參保人員。

第三條  參保人員應(yīng)持社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店誠信就醫(yī)購藥，并劃卡結(jié)算費用。

第四條  參保人員有下列行為之一的，除按照國家法律法規(guī)和本市醫(yī)療工傷生育保險政策及管理制度規(guī)定給予處理外，其行為將被視為個人信用失信，并記入保險信用信息系統(tǒng)，實施重點監(jiān)督管理，同時視情節(jié)輕重給予通報。

（一）偽造、涂改醫(yī)藥費用票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的；

（二）以欺騙、脅迫等手段頻繁就醫(yī)、重復(fù)開藥、超量開藥的；

（三）轉(zhuǎn)賣保險基金報銷的藥品謀取不當利益的；

（四）轉(zhuǎn)借社會保障卡、工傷病歷供他人使用，或者使用他人社會保障卡并發(fā)生醫(yī)療費用的；

（五）違反醫(yī)生開具的處方使用藥品，或明顯超出藥品法定說明書適應(yīng)癥（功能主治）和規(guī)定用量使用藥品的；

（六）冒名住院、掛床住院騙取保險待遇的；

（七）享受保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受保險待遇資格，未按規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)的；

（八）其他騙取保險待遇的行為。

第五條  參保人員有本辦法第四條行為之一的，將實施重點監(jiān)督管理，期限為一年。重點監(jiān)督管理期間，將暫停參保人員持卡實時結(jié)算享受保險待遇，該參保人員發(fā)生的屬于保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由個人全額現(xiàn)金支付，年底攜帶社會保障卡和門（急）診就診病歷、規(guī)定病種選定的醫(yī)療機構(gòu)門診就診病歷、醫(yī)療費用票據(jù)、費用明細清單等相關(guān)資料報參保地的經(jīng)辦機構(gòu)，按保險政策規(guī)定給予核報醫(yī)療費用。其中工傷職工門（急）診暫停劃卡結(jié)算，住院按現(xiàn)行規(guī)定申請辦理。

第六條  因個人信用失信被列入重點監(jiān)督管理的參保人員，應(yīng)當積極配合參保地的經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督管理，主動糾正和規(guī)范自身就醫(yī)購藥行為。

第七條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行保險政策和管理制度規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。對舉報違規(guī)就醫(yī)購藥行為，經(jīng)查證屬實，按照《馬鞍山市社會保險基金、就業(yè)專項資金舉報獎勵辦法》（馬勞社〔2009〕60號）的規(guī)定給予舉報人獎勵。

第八條  本辦法自下發(fā)之日起施行。

                                                                                 馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)中心

                                                                                         2014年6月20日